簡単！2分でできるアルコール依存症チェックシート

1.アルコールをどのくらいの頻度で飲みますか?

• 0:飲まない
• 1:月に1度以下
• 2:月に2～4度
• 3:週に2～3度
• 4:週に4度以上

2.飲酒する時は通常どのくらいの量を飲みますか?
【参考】2ドリンク：ビール中ビン 1本 or 日本酒 1合弱 or 焼酎（25度）0.5合程度
　　　　1ドリンク：ワイン 1.6杯程度 or ウイスキーシングル 1杯

• 0:0～2ドリンク
• 1:3～4
• 2:5～6
• 3:7～9
• 4:それ以上

3.1度に6ドリンク(1ビール 1500mL・日本酒3合)以上の飲酒がどのくらいの頻度でありますか?

• 0:ない
• 1:月に1度未満
• 2:月に1度
• 3:週に1度
• 4:ほぼ毎日

4.過去1年間、飲み始めると止められなかったことが、どのくらいの頻度ありましたか?

• 0:ない
• 1:月に1度未満
• 2:月に1度
• 3:週に1度
• 4:ほぼ毎日

5.過去1年間に、普通だと行えることを飲酒したためにできなかったことがどのくらいありましたか?

• 0:ない
• 1:月に1度未満
• 2:月に1度
• 3:週に1度
• 4:ほぼ毎日

6.過去1年間に、深酒の後体調を整えるため、朝迎え酒をしたことが、どのくらいの頻度でありましたか?

• 0:ない
• 1:月に1度未満
• 2:月に1度
• 3:週に1度
• 4:ほぼ毎日

7.過去1年間に、飲酒後罪悪感や自責の念にかられたことが、どのくらいの頻度でありましたか?

• 0:ない
• 1:月に1度未満
• 2:月に1度
• 3:週に1度
• 4:ほぼ毎日

8.過去1年間に、飲酒のため前夜の出来事を思い出せなかったことが、どのくらいありますか?

• 0:ない
• 1:月に1度未満
• 2:月に1度
• 3:週に1度
• 4:ほぼ毎日

9.あなたの飲酒のために、あなた自身か他の誰かがけがをしたことがありますか?

• 0.ない
• 2.有（ここ1年無）
• 4.有（ここ1年有）

10.家族や友人、医師、又は他の健康管理に携わる人が、あなたの飲酒について心配したり、飲酒を減らすように勧めたりしたことがありますか?

• 0.ない
• 2.有（ここ1年無）
• 4.有（ここ1年有）