高額療養費制度について

高額療養費制度とは?

医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合(上限額)に、その超えた金額が支給される制度です。

※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

〈例〉100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が30万円かかる場合

図:高額療養費制度

212,570円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は87,430円となります。


上限額について

最終的な自己負担額となる毎月の負担の上限額は、加入者が70歳以上かどうかや、加入者の所得水準によって分けられます。 (70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。)

70歳未満の方
所得区分 ひと月あたりの
自己負担限度額
3月以上ご負担
いただいた方(※2)
年収約1,160万円~の方
健保:標準報酬月額83万円以上の方
国保:年間所得(※1)901万円超の方
252,600円
+(医療費-842,000円)×1%
140,100円
年収約770~約1,160万円の方
健保:標準報酬月額53万円以上83万円未満の方
国保:年間所得600万円超901万円以下の方
167,400円
+(医療費-558,000円)×1%
93,000円
年収約370~約770万円の方
健保:標準報酬月額28万円以上53万円未満の方
国保:年間所得210万円超600万円以下の方
80,100円
+(医療費-267,000円)×1%
44,400円
~年収約370万円の方
健保:標準報酬月額28万円未満の方
国保:年間所得210万円以下の方
57,600円 44,400円
住民税非課税の方 35,400円 24,600円

(※1)ここでいう「年間所得」とは、前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から基礎控除(33万円)を控除した額(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。)のことを指します。(いわゆる「旧ただし書所得」)

(※2)高額療養費を申請される月以前の直近12か月の間に高額療養費の支給を受けた月が3か月以上ある場合は、4か月目から「多数該当」という扱いになり、自己負担限度額が軽減されます。

70歳以上の方
所得区分 1か月の負担の上限額 1か月の負担の上限額
外来(個人ごと)
現役並み所得者(月収28万円以上などの窓口負担3割の方) 44,400円 80,100円 +(医療費-267,000円)×1%
一般 12,000円 44,400円
低所得者(住民税非課税の方) II( I 以外の方) 8,000円 24,600円
I(年金収入のみの方の場合、年金受給額80万円以下など、総所得金額がゼロの方) 15,000円

(注)同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。
この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。


利用手続き(2種類の利用方法があります)

1. 償還払い

医療機関で一旦、自己負担金額を支払い、後日申請をすれば、上限額を超えた分の支給を受けることが可能になります。

申請および利用方法

ご自身が加入している公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など。以下単に「医療保険」といいます。)に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。

ご加入の医療保険によっては、「支給対象となります」と支給申請を勧めたり、さらには自動的に高額療養費を口座に振り込んでくれたりするところもあります。
なお、どの医療保険に加入しているかは、保険証(正式には被保険者証)の表面にてご確認ください。

2. 自己負担限度額のみの支払い(70歳以上の方は自動的にこちらになります)

認定証を提示することにより、医療機関の窓口での支払いを上限額にとどめることが可能になります。

※申請が遅れ、認定証を医療機関に提示できない場合は、償還払いの申請が可能となります。

申請および利用方法

70歳未満の方

「限度額適用認定証」(住民税非課税以外の方)又は、「限度額適用認定証・標準負担減額認定証」(住民税非課税の方)を医療機関に提示します。提示することによって、医療機関の窓口での支払いが負担の上限額までにとどめることが出来、一度に用意する費用が少なくて済みます。

※「限度額適用・標準負担減額認定証」とは、住民税非課税の方に交付されるもので、入院の際の食事代が減額されるものです。詳しくは、ご加入の医療保険にお問い合わせ下さい。

70歳以上の方

「限度額適用認定証」が無くても、自動的に窓口での支払いが上限額にとどめられます。(住民税非課税の方を除く)

※住民税非課税の方は、「限度額適用認定証・標準負担減額認定証」を提示して下さい。


利用可能なその他各種施策・制度